Clipping: Sue Hughes. BIOVASC: Revascularização Completa Imediata Benéfica em SCA – Medscape – 05 de março de 2023: https://www.medscape.com/viewarticle/989106
A revascularização completa imediata durante o procedimento índice pode se tornar o novo paradigma de tratamento em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) e doença multiarterial, com base nos resultados do estudo BIOVASC.
No estudo, pacientes apresentando SCA e doença multiarterial, a revascularização completa imediata não foi inferior à revascularização completa estagiada para o desfecho composto primário e foi associada a uma redução no infarto do miocárdio (IM) e revascularização não planejada causada por isquemia.
O estudo BIOVASC foi apresentado em 5 de março por Roberto Diletti, MD, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Holanda, na Sessão Científica do American College of Cardiology (ACC)/Congresso Mundial de Cardiologia (WCC) 2023. O estudo foi publicado simultaneamente on-line em The Lancet .
“Não detectamos um sinal de segurança precoce contra uma estratégia de revascularização completa imediata”, afirmam os autores no artigo do Lancet , acrescentando: “Os médicos responsáveis pelo tratamento não devem se preocupar com os riscos potenciais associados ao tratamento imediato de lesões não culpadas”.
Eles observam: “Esta estratégia pode ser particularmente eficaz em pacientes com doença de apenas dois vasos e lesões razoavelmente simples, com alta probabilidade de sucesso do procedimento sem uso excessivo de radiação, corante de contraste ou outros recursos”.
O estudo também mostrou uma internação hospitalar mais curta com uma estratégia de revascularização completa imediata.
“A revascularização completa imediata pode trazer potenciais benefícios econômicos para a saúde devido à menor taxa de infarto do miocárdio, incluindo infarto do miocárdio espontâneo e revascularizações não planejadas, e menor tempo de internação geral”, concluem os pesquisadores.
Apresentando sua apresentação, Diletti explicou que vários estudos estabeleceram o benefício clínico da revascularização coronariana completa em comparação com a reperfusão exclusiva da lesão culpada, mas o momento ideal para a revascularização da lesão não culpada permanece incerto.
O estudo BIOVASC, conduzido na Bélgica, Itália, Holanda e Espanha, envolveu 1.525 pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) ou não-STEMI ACS e doença arterial coronariana multiarterial com uma lesão culpada claramente identificável.
Eles foram aleatoriamente designados para passar por revascularização completa imediata (intervenção coronária percutânea [ICP] da lesão culpada primeiro, seguida por outras lesões não culpadas consideradas clinicamente significativas pelo operador durante o procedimento índice) ou revascularização completa estagiada (ICP apenas da lesão culpada lesão durante o procedimento índice e ICP de todas as lesões não culpadas consideradas clinicamente significativas dentro de 6 semanas após o procedimento índice).
O desfecho primário foi o composto de mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio, qualquer revascularização induzida por isquemia não planejada ou eventos cerebrovasculares em 1 ano após o procedimento índice.
O estudo teve um desenho de não inferioridade, com a não inferioridade de revascularização completa imediata a estagiada considerada como alcançada se o limite superior do IC de 95% da taxa de risco (HR) para o desfecho primário não excedesse 1,39.
Entre a população do estudo, 40% dos pacientes tiveram STEMI, 52% não STEMI e 8% tiveram angina instável.
No grupo de revascularização completa imediata, 16 pacientes não receberam revascularização completa durante o procedimento inicial, principalmente devido ao tempo prolongado do procedimento, complexidade do procedimento ou uso excessivo de corante de contraste.
No grupo estagiado, 30% dos pacientes foram submetidos a todos os procedimentos subsequentes durante a internação índice.
Os resultados mostraram que o resultado composto primário em 1 ano ocorreu em 7,6% do grupo de revascularização imediata e em 9,4% do grupo estagiado, atendendo aos critérios de não inferioridade (HR, 0,78; 95% CI, 0,55 – 1,11; P para não inferioridade = 0011).
A superioridade da estratégia de revascularização completa imediata em relação à estratégia de revascularização completa não foi alcançada em 1 ano de acompanhamento ( P para superioridade = 0,17).
No entanto, na análise pré-especificada de eventos clínicos 30 dias após o procedimento índice, a revascularização completa imediata foi superior à revascularização estagiada em termos do desfecho primário composto (2,2% vs 5,8%; HR, 0,38; P para superioridade = 0,0007 ) .
Os resultados de um ano não mostraram diferença na morte por todas as causas entre os dois grupos, mas o grupo de revascularização completa imediata pareceu ter uma redução no infarto do miocárdio (1,9% vs 4,5%) e menos revascularizações não planejadas causadas por isquemia (4,2% vs 6,7% ).
A diferença no IM foi impulsionada principalmente por IMs espontâneos (não relacionados ao procedimento) que ocorreram predominantemente na janela de tempo entre o procedimento inicial e a data planejada para a intervenção estagiada, e uma lesão originalmente não culpada foi identificada como a causa desses eventos em quase todos os casos.
A análise de subgrupo mostrou resultados semelhantes em toda a população de pacientes, incluindo idade, sexo e apresentação de STEMI versus não-STEMI.
Alta taxa de MI no grupo estagiado
Debatedor do estudo na sessão do ACC, Dipti Itchhaporia, MD, University of California, Irvine, School of Medicine, disse que este foi um “estudo muito importante”.
Ela expressou surpresa com a “taxa notavelmente alta” de infarto do miocárdio no grupo de procedimentos estagiados e perguntou a Diletti por que isso poderia ter ocorrido.
Ele respondeu que o operador pode ter julgado mal a lesão culpada ou que os pacientes com SCA podem ter múltiplas placas instáveis e “tratar apenas a lesão culpada não resolve o problema”.
Ele acrescentou: “Precisamos examinar os dados mais detalhadamente para entender melhor isso, mas em ambos os cenários, a revascularização completa imediata evitaria esses eventos”.
Itchhaporia também apontou uma baixa taxa de imagem funcional usada no estudo.
Diletti respondeu que isso refletia a prática européia atual, mas reconheceu que “Na minha opinião, isso reduz nossa capacidade de detectar a lesão culpada”.
Comentando em uma coletiva de imprensa do ACC, David Moliterno, MD, Gill Heart and Vascular Institute, Lexington, Kentucky, disse que o estudo coloca a questão: “Podemos consertar tudo de uma vez?” e os resultados sugerem “Sim, nós podemos.”
Ele disse que essa abordagem tinha a vantagem de remover qualquer incerteza sobre qual era a lesão culpada. “Nós apenas consertamos tudo – não deixamos nenhum bloqueio para trás.”
Mas ele apontou que para alguns pacientes isso pode não ser apropriado, como aqueles com função renal comprometida, nos quais quantidades excessivas de material de contraste devem ser evitadas.
CABG ainda precisa ser considerada
Em um comentário que acompanha a publicação do Lancet , Tobias Pustjens, MD, Pieter Vriesendorp, MD, e Arnoud WJ van’t Hof, MD, Cardiovascular Research Institute Maastricht, Holanda, observam que mais da metade dos pacientes que apresentam SCA têm doença cardíaca.
Eles dizem que os resultados do estudo sugerem que “buscar uma estratégia de revascularização completa imediata, especialmente em tempos de redução da capacidade hospitalar e escassez de pessoal, não apenas beneficia o paciente individual em resultados clínicos, mas também pode reduzir com segurança a pressão sobre os sistemas de saúde”.
Mas eles também apontam que a possibilidade de cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) não deve ser omitida, e que a CABG ainda é o tratamento de escolha em pacientes com diabetes ou doença arterial coronariana complexa.
Eles concluem: “Os resultados do estudo BIOVASC movem a prática clínica de apenas culpado para uma estratégia de revascularização imediata e completa. da decisão do time do coração é necessária.”
O estudo BIOVASC foi apoiado por uma bolsa de pesquisa irrestrita da Biotronik AG. Diletti recebeu bolsas de pesquisa institucionais da Biotronik, Medtronic, ACIST Medical Systems e Boston Scientific. van’t Hof recebeu bolsas de pesquisa institucionais da Biotronik.
Sessão Científica do American College of Cardiology (ACC)/Congresso Mundial de Cardiologia (WCC) 2023. Ensaios clínicos tardios. Apresentado em 5 de março de 2023.
Lanceta . Publicado online em 5 de março de 2023. Texto completo , Comentário
