O novo método de transplante cardíaco desafia a definição de morte?

cliping: O novo método de transplante de coração desafia a definição de morte? – Medscape – 23 de março de 2023.

A inovação relativamente recente do transplante de coração após a morte circulatória do doador está aumentando o número de corações de doadores disponíveis e levando a salvar muito mais vidas na lista de espera para transplante de coração. Os especialistas concordam que é um avanço importante e muito bem-vindo na medicina.

No entanto, alguns dos processos envolvidos em uma abordagem de doação após a morte circulatória levantaram preocupações éticas e questões sobre se eles violam a “regra do doador morto” – um princípio que exige que os pacientes sejam declarados mortos antes da remoção dos órgãos que sustentam a vida para transplante. 

Especialistas nas áreas de transplante e ética médica ainda não chegaram a um consenso, causando problemas para a comunidade de transplantes, que temem que isso possa causar uma perda de confiança em todo o processo de transplante.

Um novo caminho para o transplante cardíaco

A abordagem tradicional ao transplante é recuperar órgãos de um doador que foi declarado com morte cerebral, conhecida como “doação após morte cerebral (DBD)”. Esses pacientes geralmente sofreram uma lesão cerebral catastrófica, mas sobreviveram para chegar aos cuidados intensivos.

À medida que o cérebro incha por causa da lesão, torna-se evidente que toda a função cerebral foi perdida e o paciente é declarado com morte cerebral. No entanto, a respiração é mantida pelo ventilador e o coração ainda bate. Como os órgãos estão sendo oxigenados, não há pressa imediata para retirar os órgãos e o coração pode ser avaliado quanto à sua adequação para transplante de forma calma e metódica antes de ser retirado. 

No entanto, há uma enorme escassez de órgãos, especialmente corações, em parte devido ao número limitado de doadores que são declarados com morte cerebral nesse cenário.

Nos últimos anos, outra via de transplante de órgãos tornou-se disponível: “doação após morte circulatória (DCD)”. Esses pacientes também sofreram uma lesão cerebral catastrófica considerada sem possibilidade de sobrevivência, mas, diferentemente da situação de DBD, o cérebro ainda tem alguma função, de modo que o paciente não atende aos critérios de morte cerebral.  

Ainda assim, como o paciente é considerado sem chance de uma recuperação significativa, a família muitas vezes reconhece a futilidade do tratamento e concorda com a retirada do suporte de vida. Quando isso acontece, o coração normalmente para de bater após um período de tempo. Há então um “tempo de espera” – normalmente 5 minutos – após o qual a morte é declarada e os órgãos podem ser removidos. 

A dificuldade dessa abordagem, no entanto, é que, como o coração parou, ele foi privado de oxigênio, podendo causar lesões. Embora o DCD tenha sido praticado por vários anos para recuperar órgãos como rim, fígado, pulmões e pâncreas, o coração é mais difícil, pois é mais suscetível à privação de oxigênio. E para que o coração seja avaliado para a adequação do transplante, o ideal é que ele esteja batendo, então deve ser reperfundido e reiniciado rapidamente após a declaração da morte.

Por muitos anos, pensou-se que a privação de oxigênio que ocorre após a morte circulatória seria demais para fornecer um órgão funcional. Mas pesquisadores no Reino Unido e na Austrália desenvolveram técnicas para superar esse problema, e os primeiros transplantes de coração DCD ocorreram em 2014 na Austrália e em 2015 no Reino Unido.

O transplante de coração após morte circulatória tornou-se uma parte rotineira do programa de transplante em muitos países, incluindo Estados Unidos, Espanha, Bélgica, Holanda e Áustria.

Nos EUA, 348 transplantes de coração DCD foram realizados em 2022, com números esperados para chegar a 700 a 800 este ano, à medida que mais centros entrarem em operação.

Espera-se que a maioria dos países com programas de transplante de coração siga o exemplo e o número de corações doados aumente em até 30% em todo o mundo por causa da DCD.  

Atualmente, há cerca de 8.000 transplantes de coração em todo o mundo a cada ano e, com DCD, isso pode aumentar para cerca de 10.000, potencialmente 2.000 vidas extras salvas a cada ano, estimam os especialistas. 

Duas abordagens diferentes para o transplante de coração DCD foram desenvolvidas.

A Abordagem de Aquisição Direta

O grupo australiano, sediado no St Vincent’s Hospital, em Sydney, desenvolveu uma técnica denominada “direct procurement”: após o período de impasse e declaração de morte circulatória, abre-se o tórax e retira-se o coração. A nova tecnologia, a caixa de coração do Organ Care System (OCS) (Transmedics), é então usada para reperfundir e reiniciar o coração fora do corpo para que sua adequação para transplante possa ser avaliada.  

O coração é mantido perfundido e batendo na caixa OCS enquanto é transportado para o receptor. Isso permitiu tempos de trânsito mais longos do que a maneira tradicional de transportar o coração sem bater no gelo.

Peter MacDonald, MD, PhD, do grupo de St Vincent’s que desenvolveu essa abordagem, diz: “A maioria das pessoas pensava que um coração de um doador DCD não sobreviveria ao transporte – que a lesão no coração causada pela combinação de retirada do suporte vital, tempo de folga e armazenamento a frio seriam demais. Mas modelamos o processo no laboratório e fomos capazes de mostrar que conseguimos fazer o coração bater novamente após a retirada do suporte de vida.”

McDonald observa que “o receptor de seu primeiro transplante de coração DCD humano usando esta máquina em 2014 ainda está vivo e bem”. O grupo australiano já fez 85 desses transplantes cardíacos DCD e aumentou o número de procedimentos de transplante cardíaco no St Vincent’s Hospital em 25%.

Perfusão Regional Normotérmica (NRP)  

O grupo do Reino Unido, sediado no Royal Papworth Hospital em Cambridge, desenvolveu uma abordagem diferente para DCD: após o período de impasse e a declaração de morte circulatória, o doador é conectado a uma máquina coração/pulmão usando oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para que o coração é perfundido e começa a bater novamente dentro do corpo. Esta abordagem é conhecida como perfusão regional normotérmica (NRP).

Marius Berman, MD, líder cirúrgico para Transplante e Suporte Circulatório Mecânico em Papworth, explicou que a abordagem NRP permite que o coração seja perfundido e reiniciado mais rapidamente do que a aquisição direta, resultando em um tempo isquêmico menor. O coração pode ser avaliado minuciosamente quanto à adequação para transplante in-situ antes de se comprometer com o transplante e, como o coração está menos danificado, pode ser transportado no gelo sem o uso da caixa OCS.

“O DCD é mais complicado do que o DBD, porque o coração parou e precisa ser reiniciado. As equipes de recuperação precisam ser muito experientes”, observa Berman. “Isso é mais um problema para a abordagem de aquisição direta, em que o tórax deve ser aberto e o coração retirado o mais rápido possível. É uma correria. O tempo mais longo sem que o coração seja perfundido se correlaciona com um aumento da incidência de enxerto primário disfunção. Com o NRP, podemos fazer o coração recomeçar mais rapidamente, o que é crucial.”

Stephen Large, MBBS, outro cirurgião cardiotorácico da equipe Papworth, acrescenta que eles reduziram o tempo de isquemia para cerca de 15 minutos. “Isso é consideravelmente mais curto do que reperfundir o coração fora do corpo”, disse ele. “Isso resulta em um órgão mais saudável para o receptor.” 

A abordagem NRP também é menos dispendiosa do que a aquisição direta, pois uma caixa OCS custa cerca de US$ 75.000.

Ele aponta que a abordagem NRP também pode ser usada para transplantes de coração em crianças e até bebês pequenos, enquanto atualmente a técnica de aquisição direta não é normalmente adequada para crianças porque a caixa OCS não foi projetada para corações pequenos. 

O DCD, usando qualquer uma das técnicas, aumentou a taxa de transplante cardíaco em 40% em Papworth e está sendo usado em todos os sete centros de transplante no Reino Unido, “uma estreia mundial”, observou Large.

A equipe Papworth publicou recentemente sua experiência de 5 anos com 25 transplantes NRP e 85 transplantes de aquisição direta. A sobrevida nos receptores não foi diferente, embora houvesse alguma sugestão de que os corações do NRP estivessem em condições ligeiramente melhores, possivelmente sendo mais resistentes à rejeição imunológica.

Preocupações éticas sobre NRP

No entanto, reiniciar a circulação durante o processo do NRP levantou questões éticas.

Quando a técnica NRP foi usada pela primeira vez nos EUA, essas questões éticas foram levantadas por vários grupos, incluindo o American College of Physicians (ACP) .

Harry Peled, MD, Providence St Jude Medical Center, Fullerton, Califórnia, co-autor de um recente Viewpoint sobre o assunto, é certificado pelo conselho em cardiologia e cuidados intensivos e diz que apoia o DCD usando aquisição direta, mas ele não acredita que o NRP seja ético no momento. Ele não faz parte do ACP, mas diz que suas opiniões estão alinhadas com a organização.

Existem dois problemas éticos com o NRP, disse ele. A primeira é se, ao reiniciar a circulação, o processo do NRP viola a definição de morte dos EUA e, portanto, a recuperação de órgãos violaria a regra do doador morto. 

“A lei americana afirma que a morte é a cessação irreversível da função cerebral ou da função circulatória. Mas com o NRP, a circulação é restaurada artificialmente, portanto a cessação da função circulatória não é irreversível”, ressalta Peled.

“Não tenho nenhum problema com DCD usando aquisição direta, pois não estamos reiniciando a circulação. Mas o NRP está reiniciando a circulação e isso é um problema para mim”, diz Peled. “Eu diria que, ao realizar o NRP, estamos ressuscitando o paciente.”

O segundo problema ético com o NRP é a preocupação se, durante o processo, haveria alguma circulação para o cérebro e, em caso afirmativo, isso seria suficiente para restaurar alguma função cerebral? Antes do início da NRP, as principais artérias dos vasos do arco da cabeça são pinçadas para evitar o fluxo para o cérebro, mas há preocupações de que algum fluxo sanguíneo ainda seja possível através de pequenos vasos colaterais.

“Estabelecemos que esses pacientes não têm função cerebral suficiente para uma vida significativa, e é por isso que foi tomada a decisão de remover o suporte vital, mas eles não foram declarados com morte cerebral”, disse Peled.

Com a aquisição direta, a circulação não é reiniciada, então não há chance de qualquer função cerebral ser restaurada, disse ele. “Mas com o NRP, porque os arcos vasculares precisam ser fixados para impedir a circulação cerebral, isso significa admitir que há preocupação de que a função cerebral possa ser restaurada se a circulação cerebral for restabelecida e a função cerebral for compatível com a vida. Como nós não sei se existe alguma circulação significativa para o cérebro através dos pequenos colaterais, existe, de fato, um risco de trazer o paciente de volta à vida.”

A outra grande preocupação para alguns é se mesmo uma quantidade muito pequena de circulação no cérebro seria suficiente para manter a consciência, e “não sabemos ao certo”, disse Peled.

O argumento para o NRP

Nader Moazami, MD, professor de cirurgia cardiovascular, NYU Langone Health, cidade de Nova York, é um dos maiores proponentes do NRP para transplante de coração DCD nos EUA e é co-autor de respostas a essas preocupações éticas.

Estamos argumentando que o paciente já foi declarado morto porque teve uma morte circulatória. Você não pode morrer duas vezes. Nader Moazami, MD, NYU Langone Health

“As pessoas estão confundindo muitas questões para produzir um argumento contra o NRP”, diz ele.

“Nossa posição é que a morte já foi declarada com base na falta de função circulatória por mais de 5 minutos e isso foi com total concordância da família, sabendo que o paciente não tem chance de uma vida significativa. Ninguém está pensando em tentando reanimar o paciente. Já foi estabelecido que qualquer esforço futuro de reanimação é inútil. Nesse caso, não estamos reanimando o paciente reiniciando a circulação. É apenas perfusão regional dos órgãos.”

Moazami aponta que esse conceito foi aceito para a prática de DCD abdominal quando começou nos EUA na década de 1990, onde a perfusão a frio era usada para preservar os órgãos abdominais antes de serem retirados do corpo.

“A nova abordagem de uso do NRP é semelhante, exceto que envolve a circulação de sangue quente, o que preservará melhor os órgãos e resultará em órgãos de maior qualidade para o receptor”.

Sobre a questão da possível circulação no cérebro, Moazami diz: “Os críticos éticos do NRP estão questionando se o cérebro pode não estar morto. Estamos argumentando que o paciente já foi declarado morto porque teve uma morte circulatória. Você não pode morrer duas vezes.”

Ele afirma que o clampeamento dos arcos vasculares na cabeça garantirá que, quando a circulação for reiniciada, “o processo natural de morte circulatória que leva à morte cerebral continue a progredir”. 

Sobre as preocupações sobre um possível fluxo colateral para o cérebro, Moazami diz que não há evidências de que isso ocorra. “Neurologistas proeminentes disseram que é impossível que colaterais forneçam qualquer fluxo sanguíneo significativo para o cérebro nesta situação. E mesmo que haja uma pequena quantidade de fluxo sanguíneo para o cérebro, isso seria insuficiente para manter qualquer função cerebral significativa.”

Na minha opinião, se houver a menor possibilidade de fluxo cerebral, estamos indo contra a regra do doador morto. Estamos reescrevendo as regras da morte. Harry Peled, MD, Providence St Jude Medical Center

Mas Peled argumenta que isso não foi comprovado. “Embora não pensemos que haja circulação suficiente no cérebro para qualquer função com NRP, não sabemos com 100% de certeza”, diz ele. “Na minha opinião, se houver a possibilidade mesmo da menor quantidade de fluxo cerebral, estamos indo contra a regra do doador morto. Estamos reescrevendo as regras da morte.”

Moazami responde: “Nada na vida é 100%, particularmente na medicina. Com esse argumento, você também pode provar com 100% de certeza para mim que não há absolutamente nenhuma função cerebral com DCD de aquisição direta regular? Sabemos que a morte cerebral começou, mas a pergunta é: ela foi concluída? Não sabemos a resposta para essa pergunta com 100% de certeza, mas esse também é o caso do DCD de aquisição direta regular, e isso foi aceito por quase todos.”

“Toda a questão gira em torno de quando estamos confortáveis com a ocorrência da morte”, disse ele. “Aqueles contra o NRP estão preocupados que os órgãos estejam sendo retirados antes que o paciente esteja morto. Mas o ponto chave é que o paciente já foi declarado morto.”

Já que há alguma preocupação com a ética do NRP, por que não se ater apenas ao DCD com aquisição direta?

Moazami argumenta que o NRP resulta em órgãos mais saudáveis. “O NRP permite transplantes de coração, transplantes de fígado, transplantes de pulmão mais bem-sucedidos. Ele preserva melhor todos os órgãos”, disse ele. “Isso terá um grande impacto nos receptores – eles obviamente prefeririam um órgão mais saudável. Além disso, o processo é mais fácil e barato, então mais centros poderão fazê-lo, portanto mais transplantes serão feitos e mais vidas serão salvo se o NRP for usado.”

Ele acrescenta: “Sou um médico que cuida de pacientes doentes. Acredito que devo respeitar os desejos do doador e da família do doador; garantir que não estou causando nenhum dano ao doador; e garantir a melhor qualidade possível de o órgão que estou recuperando para melhor atender o receptor. Estou feliz por estar fazendo isso usando o NRP para transplante de coração DCD.”

Mas Peled argumenta que, embora o NRP possa ter algumas vantagens possíveis sobre a aquisição direta, isso não justifica permitir que um processo seja antiético.

“O fato de o NRP poder resultar em alguns benefícios não justifica a violação da regra do doador morto ou a possibilidade, por menor que seja, de causar dor ao doador. Se for antiético, é antiético. Ponto final”, diz ele.

“Sinto que o NRP não está respeitando os direitos de nossos pacientes e que o processo não tem transparência adequada. Levamos isso ao nosso comitê de ética local e eles decidiram não aprovar o NRP em nosso sistema de saúde. Concordo com esta decisão, ” Comentários de Peled. 

“O problema é que diferentes especialistas e diferentes países não estão de acordo sobre isso”, acrescenta. “Pessoas razoáveis e bem informadas estão em desacordo. Não acredito que possamos ter um padrão de atendimento onde não haja consenso.”

Aceno cauteloso

Em uma declaração de consenso de 2022 , a Sociedade Internacional de Transplante de Coração e Pulmão (ISHLT) deu um aceno cauteloso para DCD e NRP, dependendo das recomendações locais.

A conclusão da ISHLT diz: “Com a devida consideração dos princípios éticos envolvidos na doação de órgãos, o DCD pode ser realizado de maneira moralmente permissível. Em todos os casos, a introdução de programas de DCD deve estar de acordo com os regulamentos legais locais. Países que não possuem um DCD O caminho deve ser encorajado a desenvolver estruturas éticas, profissionais e legais nacionais para abordar preocupações públicas e profissionais”.

O autor de um editorial recente sobre o assunto, Ulrich Jorde, MD, chefe do programa de transplante de coração no Montefiore Medical Center, na cidade de Nova York, diz: “O DCD é um grande passo à frente. As pessoas morrem regularmente na lista de espera para transplante de coração. O DCD aumentará a oferta de corações de doadores em 20% a 30%.”

No entanto, ele observou que, embora a maioria das sociedades tenha concordado com um protocolo de doação de órgãos com base na morte cerebral, a situação é mais complicada com a morte circulatória.

“Diferentes países têm diferentes definições de morte circulatória. Quanto tempo temos que esperar depois que o coração parar de bater antes que o paciente seja declarado morto? A maioria dos países concordou com 5 minutos, mas outros países impuseram períodos diferentes e, como tal, diferentes definições de morte.”

“A declaração da ISHLT diz que reiniciar a circulação é aceitável se a morte for certificada de acordo com a lei vigente e intervenções cirúrgicas forem realizadas para impedir qualquer restauração da circulação cerebral. Mas nosso problema é que diferentes sociedades regionais têm diferentes definições de circulação, morte que torna a situação confusa.”

Jorde acrescenta: “Também temos que pesar os desejos do doador e de sua família. Se a família, defendendo o que se presume ser o desejo do doador, decidiu que DCD seria aceitável e eles entendem o conceito e desejam doar os órgãos após morte circulatória, isso deve ser fortemente considerado sob o conceito de autodeterminação, um direito humano básico.”

Variações na prática ao redor do mundo 

Esse debate ético levou a grandes variações na prática em todo o mundo, com alguns países, como a Espanha, permitindo ambos os métodos de DCD, enquanto a Austrália permite a aquisição direta, mas não o NRP, e a Alemanha atualmente não permite o DCD.

Nos EUA, as coisas são ainda mais complicadas, com alguns estados permitindo o NRP enquanto outros não. Mesmo dentro dos estados, alguns hospitais e organizações de transplante permitem o NRP e outros não. 

David D’Alessandro, MD, cirurgião cardíaco do Massachusetts General Hospital, Boston, usa apenas a abordagem de aquisição direta, pois sua região não permite o NRP.

“A abordagem de aquisição direta não é controversa e para mim isso é uma grande vantagem. Acredito que precisamos primeiro concordar com a ética e depois entrar em um debate sobre qual técnica é melhor”, disse ele ao Medscape.

D’Alessandro e seu grupo publicaram recentemente os resultados de um estudo, com transplante de coração DCD de aquisição direta, mostrando resultados clínicos de curto prazo semelhantes aos DBD.

“Estamos fazendo apenas compras diretas e estamos vendo bons resultados que parecem ser comparáveis ao DBD. Isso é bom o suficiente para mim”, disse ele.

D’Alessandro estima que nos Estados Unidos ambos os tipos de procedimentos de DCD estão sendo feitos da mesma forma.

“Qualquer coisa que possamos fazer para aumentar a quantidade de corações disponíveis para transplante é um grande negócio”, disse ele. “No momento, apenas os pacientes mais doentes recebem um transplante de coração, e muitos pacientes morrem na lista de espera para transplante. Infelizmente, muitos jovens morrem todos os anos de uma morte circulatória após a retirada do suporte de vida. Antes da DCD, esses belos os órgãos não podiam ser usados. Agora temos uma maneira de salvar vidas com esses órgãos.”

D’Alessandro observa que mais e mais centros nos EUA estão começando a realizar transplantes de coração DCD. 

“Nem todos os centros de transplante podem participar, pois os procedimentos de DCD consomem muitos recursos e tempo. Para centros de transplante de baixo volume, pode não valer a pena a despesa e a angústia de fazer transplantes de coração DCD. Mas centros maiores precisarão envolver-se em DCD para permanecer competitivo. Meu palpite é que 50% a 70% dos centros de transplante dos EUA farão DCD no futuro.”

Ele diz que acha que é uma “deficiência médica” que não se chegue a um acordo sobre a ética do NRP. “Em um mundo ideal, todos estariam na mesma página. Me deixa um pouco desconfortável que algumas pessoas pensem que está tudo bem e outras não.”

Adam DeVore, MD, cardiologista do Duke University Medical Center, o primeiro centro dos EUA a realizar um transplante de coração DCD em adultos, relata que sua instituição usa os dois métodos, às vezes dependendo da distância que o coração deve percorrer.

“Se o destinatário estiver próximo, o NRP pode ser escolhido porque o coração é transportado no gelo, mas se precisar ir mais longe, é mais provável que escolhamos a aquisição direta e o uso da caixa OCS”. 

“Estou muito orgulhoso do que conseguimos fazer, ajudando a introduzir o DCD nos Estados Unidos”, disse DeVore. “Isso está tendo um enorme benefício em aumentar o número de corações para doação com grandes resultados.”  

Mas ele reconhece que todo o conceito de DCD é um tanto controverso.  

“A ideia da morte encefálica realmente surgiu para fins de doação de coração. As duas coisas estão intrinsecamente ligadas. this]: Quando o suporte de vida é removido, quanto tempo devemos esperar antes que a morte possa ser declarada? Isso pode estar em conflito com o tempo que o órgão precisa para permanecer viável. Estamos passando pelo processo agora de examinar essas questões. Há muita variação nos EUA sobre a retirada de cuidados e a declaração de óbito, que não é completamente padronizada.

“Mas o próprio conceito de morte circulatória é aceito após a retirada do suporte de vida. Acho que é a pressa para retirar os órgãos que torna isso mais difícil.”

DeVore diz que o campo está avançando agora. “À medida que o processo se tornou mais comum, as pessoas ficaram mais confortáveis, provavelmente por causa da grande diferença que fará para salvar vidas. Mas precisamos tentar padronizar as melhores práticas.”

Uma recente revisão canadense da ética do DCD concluiu que a abordagem de aquisição direta estaria alinhada com as diretrizes médicas atuais, mas que mais trabalho é necessário para avaliar a consistência do NRP com a atual política canadense de determinação de morte e para garantir a ausência de perfusão cerebral durante este processo.

No Reino Unido, a definição de morte é baseada no cérebro, e a morte cerebral é definida com base neurológica.

Stephen Large, da Papworth, explica que isso reconhece a presença de morte do tronco encefálico por meio do teste de reflexo do tronco encefálico após a retirada do suporte vital, parada cardiorrespiratória e 5 minutos adicionais de isquemia. Contanto que o NRP não restaure a perfusão intracraniana (tronco cerebral) após a confirmação da morte, ele é consistente com as leis para determinação de morte e, portanto, tanto a aquisição direta quanto o NRP são permitidos.

No entanto, a questão sobre o possível fluxo colateral para o cérebro levou o Reino Unido a interromper a técnica de NRP como prática de rotina enquanto isso é investigado mais a fundo. Portanto, atualmente, a grande maioria dos transplantes de coração DCD está sendo realizada usando a abordagem de aquisição direta.   

Mas o Reino Unido enfrenta o maior desafio: o financiamento nacional que terminará em breve. “O programa DCD no Reino Unido tem sido extremamente bem-sucedido, aumentando as taxas de transplante de coração em até 28%”, disse Berman. “Todo mundo quer que continue. Mas, no momento, o programa DCD só tem financiamento nacional no Reino Unido até março de 2023. Não sabemos o que acontecerá depois disso.”

O modelo atual no Reino Unido consiste em três equipes especializadas de recuperação de coração DCD, um protocolo nacional de aquisição direta de órgãos e entrega de corações DCD para todos os sete programas de transplante, adultos e pediátricos.

Se o financiamento nacional não for estendido, “voltaremos aos hospitais individuais tentando financiar seus próprios programas. Isso será uma séria ameaça ao programa e pode resultar em uma grande redução nos transplantes de coração”, disse Berman.

Definição de Morte

O cerne da questão em relação ao NRP parece ser variações em como a morte é definida e a interpretação dessas definições. 

Os doadores de DCD terão muitos testes indicando danos cerebrais graves, um neurologista terá declarado que o prognóstico é fútil e os parentes terão concordado em retirar o suporte de vida, disse Jorde. “O coração para de bater e o tempo de espera significa que o fluxo sanguíneo para o cérebro cessa completamente por pelo menos 5 minutos antes que a morte circulatória seja declarada. Isso é suficiente por si só para interromper a função cerebral.”

Large afirma que, no momento em que a circulação é restabelecida com NRP, mais tempo se passou e o cérebro terá ficado sem perfusão por muito mais do que 5 minutos, portanto, seria “fisiologicamente quase impossível” que houvesse qualquer fluxo sanguíneo para o cérebro.

“Como esses cérebros já estão muito danificados antes da remoção do suporte de vida, a pressão intracraniana é alta, o que desencorajará ainda mais o fluxo sanguíneo para o cérebro”, disse ele. Em seguida, o doador passa por um período de parada cardíaca anóxica, de até 16 minutos, no mínimo, sem suprimento de sangue, o suficiente para interromper a função cerebral significativa.  

“É pedir muito para acreditar que pode haver alguma função cerebral restante”, disse ele. “E se, ao restabelecer a circulação com NRP, houver algum sangue nas colaterais, a pressão desse fluxo é tão baixa que não entrará no cérebro.”

Large também aponta que o fato de o Reino Unido exigir uma definição neurológica para morte cerebral torna o processo mais fácil. 

Na Austrália, o cardiologista de St. Vincent, MacDonald, observa que a morte é definida como a interrupção irreversível da circulação, portanto o procedimento de NRP não é permitido.

“Com o NRP, há um dilema ético sobre se o paciente morreu legalmente ou não. Diferentes países têm diferentes formas de definir a morte. Talvez a sociedade tenha que rever a definição de morte”, sugeriu. A morte é um processo, “mas para a doação de órgãos, temos que escolher um momento desse processo que satisfaça a todos – quando não há perspectiva de recuperação do doador, mas os órgãos ainda podem ser utilizados sem prejudicar o doador”. 

MacDonald diz que o campo está em transição. “Não quero argumentar que uma técnica é melhor que a outra; acho bom ter acesso às duas técnicas. Qualquer coisa que aumente o número de transplantes que podemos fazer é uma coisa boa.”

Decisão Colaborativa

Todos parecem concordar que deve haver um esforço para tentar definir a morte de maneira uniforme em todo o mundo, e que as regulamentações internacionais, nacionais e locais estejam alinhadas entre si.

Jorde diz: “É de importância crítica que as diretrizes locais sejam simplificadas, primeiro em qualquer país e depois globalmente, e essas coisas devem ser discutidas de forma transparente na sociedade com todas as partes interessadas – médicos, pacientes, cidadãos”.

Peled, de Providence St. Jude na Califórnia, concorda: “Existe a possibilidade de mudarmos a definição de morte, mas essa não pode ser uma decisão baseada apenas em organizações de transplante. Tem que ser uma decisão colaborativa com uma grande contribuição de grupos que não têm interesse na aquisição de órgãos”.

Ele acrescenta: “O diálogo até agora tem sido civilizado e todos estão tentando fazer a coisa certa. Minha esperança é que, como sociedade civilizada, encontremos um caminho a seguir. Atualmente, há uma controvérsia significativa sobre o NRP e as famílias preciso saber disso. Minha principal preocupação é que, se houver alguma falta de transparência na obtenção do consentimento informado, haverá o risco de as pessoas perderem a confiança no sistema de doação.” 

Moazami, da NYU Langone, diz que a controvérsia lançou uma nuvem sobre a prática do NRP em todo o mundo. “Precisamos resolver isso.”

Ele acredita que o caminho a seguir é resolver a questão de saber se há algum fluxo sanguíneo significativo para o cérebro com a técnica NRP.

“É aqui que a pesquisa deve se concentrar. Acredito que essa preocupação seja hipotética, mas estou feliz em fazer os estudos para confirmar isso. Então, a questão deve parar. Acho que esse é o caminho certo a seguir – fazer os estudos em vez de impor uma moratória sobre a prática por causa de uma preocupação hipotética.”

Esses estudos sobre o fluxo sanguíneo para o cérebro estão começando agora no Reino Unido e nos Estados Unidos.

O estudo do Reino Unido está sendo conduzido por Antonio Rubino, MD, consultor em anestesia cardiotorácica e terapia intensiva no Papworth Hospital NHS Foundation e líder clínico em doação de órgãos. Rubino explicou que o estudo avaliará o fluxo sanguíneo cerebral usando a angiotomografia do cérebro. “Nossa hipótese é que isso fornecerá evidências para indicar que o fluxo sanguíneo cerebral não está presente durante o NRP e promoverá a confiança no uso do NRP na prática de rotina”, disse ele.

Large diz: “Em vez de ter esses argumentos torturantes, faremos as medições. Pelo bem da sociedade nesta situação, acho que é bom parar e respirar. Devemos medir isso e estamos fazendo exatamente isso.”

Se houver algum fluxo sanguíneo, Large diz que eles terão que procurar orientação especializada. “Digamos que descobrimos que há 50 mL de fluxo sanguíneo e o fluxo sanguíneo normal é de 1.500 mL/min. Precisamos de orientação especializada para saber se é remotamente possível ser sensível a isso. Eu diria que seria extraordinariamente improvável.”  

Berman resumiu a situação: “O DCD está aumentando a disponibilidade de corações para transplante. permanecer. É crucial que seja financiado adequadamente, e também é crucial que resolvamos as questões éticas do NRP o mais rápido possível.”

Ele espera que algumas dessas questões sejam resolvidas este ano.

MacDonald relata que recebeu apoio “em espécie” da Transmedics por meio do fornecimento de módulos de pesquisa para estudos de pesquisa pré-clínica. D’Alessandro relata que está no gabinete de palestrantes da Abiomed, o que não é relevante para este artigo. Nenhuma outra divulgação relevante foi relatada.