clipping: Sem impulso de exercício do marcapasso em ICFEP com resposta de FC prejudicada: RAPID-HF – Medscape – 15 de março de 2023
A terapia com marcapasso que aumenta a resposta da frequência cardíaca (FC) prejudicada ao esforço falhou em melhorar a capacidade de exercício ou a qualidade de vida em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) em um pequeno estudo randomizado.
A descoberta desafia as diretrizes baseadas em consenso sobre o tratamento da ICFEP com incompetência cronotrópica (IC), dizem os pesquisadores, especialmente devido ao risco de complicações associado à terapia com marcapasso.
Os 29 pacientes do estudo com ICFEP e IC foram implantados com marcapassos configurados para estimulação responsiva à frequência atrial ou sem estimulação, cada um por 4 semanas com crossover para a outra configuração por mais 4 semanas.
A capacidade de exercício correlacionou-se com a FC de pico no exercício com o marca-passo definido como sem estimulação. A frequência cardíaca aumentou tanto no nível baixo quanto no pico do exercício quando o dispositivo foi configurado para exigir estimulação atrial, mas sem alterações associadas na capacidade de exercício, débito cardíaco, peptídeos natriuréticos ou escores de qualidade de vida.
Em um achado secundário, o volume sistólico no exercício caiu significativamente durante a estimulação atrial, mesmo com o aumento da FC, “o que pode ter impedido ganhos de débito cardíaco”, disse Barry A. Borlaug, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.
Dada a prevalência observada de eventos adversos “claramente relacionados” aos marcapassos, os achados “não apóiam” a estimulação atrial adaptativa como uma intervenção para ICFEP com IC, disse Borlaug ao apresentar o estudo RAPID-HF em 5 de março no American Sessão Científica do College of Cardiology (ACC)/World Congress of Cardiology (WCC) 2023 , realizada ao vivo e virtualmente em Nova Orleans, Louisiana.
Borlaug também é autor sênior na publicação do mesmo dia no JAMA , com o autor principal Yogesh NV Reddy, MBBS, MSc, também da Mayo Clinic.
As descobertas não necessariamente “fecham a porta”, mas lançam dúvidas sobre as perspectivas da terapia de estimulação para melhorar a tolerância “subjetiva ou objetiva” ao exercício em pacientes com ICFEP como os do estudo, disse Borlaug em discussão após sua apresentação.
Mas, considerando os resultados, ele disse: “Eu ficaria mais otimista sobre as intervenções que permitem maiores frequências cardíacas sem a necessidade de estimulação durante o exercício”.
Nesse ponto, Borlaug apontou para um estudo separado, recentemente publicado, de pacientes com ICFEP já com marcapassos para bradicardia, no qual a elevação da FC em repouso levou a uma melhora na qualidade de vida e nos níveis de peptídeo natriurético.
Ele está, portanto, “aberto à possibilidade” de terapia com marca-passo para esses pacientes, mas os resultados do RAPID-HF “realmente tornam improvável que este seja um tratamento eficaz para a maioria das pessoas com ICFEP”.
O RAPID-HF e o estudo recente ao qual Borlaug se referiu, chamado myPACE, “são complementares para ajudar a refinar a estratégia de estimulação ideal para ICFEP”, disse Markus Meyer, MD, PhD, ao theheart.org | Medscape Cardiologia.
Juntos, os dois estudos sugerem “que frequências cardíacas mais altas em repouso fazem com que os pacientes com ICFEP se sintam melhor, mas frequências cardíacas normais em exercício não melhoram sua resistência”, disse Meyer, da Faculdade de Medicina da Universidade de Minnesota, Minneapolis, autor sênior do myPACE publicação, mas não esteve envolvido no RAPID-HF.
A publicação RAPID-HF, afirma um editorial que a acompanha , mostra como um “ensaio de tamanho moderado, mas bem executado” pode “refutar os paradigmas convencionais e deve levar à reconsideração das diretrizes atuais de gerenciamento clínico”.
O estudo “promove o abandono da estimulação de frequência adaptativa para a maioria dos pacientes com ICFEP, apesar de sua incompetência cronotrópica”, escrevem os editorialistas, liderados por Dalane W. Kitzman, MD, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, Carolina do Norte.
O RAPID-HF randomizou 29 pacientes (45% mulheres) com ICFEP, aqui definida por fração de ejeção ≥ 40%, em classe funcional 2-3 da New York Heart Association e em ritmo sinusal com IC, mas sem bloqueio atrioventricular. Aqueles em beta-bloqueadores continuaram a tomá-los conforme prescrito.
Todos foram implantados com marcapassos Azure XT DR MRI SureScan (Medtronic) de câmara dupla, programados para estimulação atrial responsiva à frequência ou sem estimulação para os períodos alternados de 4 semanas, em um único grande centro terciário.
A capacidade de exercício por várias medidas não foi afetada pelo fato de os marcapassos terem sido programados para estimulação ou não. Nem o endpoint tradicional de pico de VO 2 nem o endpoint primário de VO 2 no limiar anaeróbico mudaram significativamente. A última métrica, explicou Borlaug, pode ser descrita como o ponto em que a demanda de energia no exercício excede a energia fornecida pelo metabolismo aeróbico.
Apesar de nenhuma mudança no débito cardíaco, o volume sistólico médio caiu 24 mL ( P = 0,02) em uma análise exploratória.
Seis pacientes (21%) apresentaram eventos adversos considerados relacionados ao marca-passo ou ao procedimento de implantação, incluindo derrame pericárdico que requer drenagem, um caso de regurgitação tricúspide provavelmente causado por um eletrodo de marca-passo, trombose venosa profunda da extremidade superior, e três reações no local da incisão da bolsa. “Desconforto no peito ou palpitações ocorreram em 5 pacientes durante a fase de estimulação, em comparação com 1 durante a fase de estimulação”, afirma o relatório.
A taxa de complicações “está dentro da faixa clinicamente esperada” e os casos excessivos de dor no peito “podem ter sido devidos a uma maior demanda de oxigênio do miocárdio devido ao aumento das frequências cardíacas impulsionadas pelo marcapasso”, observa o editorial. “Assim, a estratégia de estimulação não foi apenas ineficaz, mas prejudicial.”
O estudo, escreve Kitzman e associados, pode ajudar o campo a “abraçar a fisiopatologia mais ampla da intolerância ao exercício na ICFEP” além do foco na disfunção cardíaca.
Tal visão, eles propõem, poderia incluir “anormalidades sistêmicas e extracardíacas que são contribuintes fortes e modificáveis para os sintomas e redução da capacidade de exercício na ICFEP, incluindo inflamação; excesso disfuncional de tecido adiposo; e disfunção muscular esquelética, microvascular e mitocondrial”.
O RAPID-HF foi financiado pela Mayo Clinic e pela Medtronic. Borlaug revela receber apoio de pesquisa dos Institutos Nacionais de Saúde, Departamento de Defesa dos EUA, Axon, AstraZeneca, Corvia, Medtronic e Tenax Therapeutics; e consultoria ou atuação em um conselho consultivo para Actelion, Amgen, Aria, Boehringer Ingelheim, Edwards, Eli Lilly, Imbria, Janssen, Merck, Novo Nordisk e VADovations. As divulgações para os outros autores estão no relatório. Meyer revelou possuir uma patente para marca-passos para ICFEP licenciada para a Medtronic. Kitzman relata receber honorários de consultoria da Bayer, Medtronic, Corvia Medical, Boehringer Ingelheim, Keyto, Rivus, Novo Nordisk, AstraZeneca e Pfizer; manter ações da Gilead; e recebendo bolsas para sua instituição da Bayer, Novo Nordisk, AstraZeneca, Rivus e Pfizer. As divulgações para os outros editorialistas acompanham o editorial.
